厦门城乡居民医保报销指南

发布时间：2023-01-18 12:21:03

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内容简介

报销条件1.转外就医须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;2.异地安置、异地工作要求异地居住、工作在三个月以上，且事前需办理报备手续;3.出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费①急性突发病②慢性病的门诊维持

报销条件

1.转外就医

须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;

2.异地安置、异地工作

要求异地居住、工作在三个月以上，且事前需办理报备手续;

3.出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费

①急性突发病②慢性病的门诊维持治疗：提供厦门诊疗的病历，在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;

4.异地分娩

无需事先报备，可报销住院分娩费用及门诊产检费用;

5.厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算

须就诊医院在发票背面书面说明并盖章;

6.社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟

正常制卡期间的医疗费用予以报销;

7.门诊单月就诊次数超20次

收费票据须刷卡结算并显示挂号次数，需提供门诊记录;

8.急性病或抢救未携带社保卡

门诊或住院病历应记录详细明确，足以认定为急性病或抢救;

9.参保身份或单位变更

须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销;

10.新生儿出生起医疗费用

出生三个月内参保并及时缴费，缴费次月中旬查询到账后方可办理;

11.学生假期、实习期医疗费用报销

需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件;

12.先行支付

无法确定第三人(或司法部门证明)(原件、复印件1份)，或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者，在窗口填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理报销;

13.同时参加商业保险或非社会基本医疗保险

商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单(原件、复印件1份)，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

报销材料

1.必备材料

参保人本人的社会保障卡原件、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件(暂不支持民生银行、平安银行、浦发银行、中信银行、华夏银行、工会卡)、代理人身份证原件。

2.医疗类材料

【门诊医疗费用报销】

盖有医院收费专用章的门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊(急诊)病历(诊疗记录详尽完整)(原件、复印件1份);

【住院医疗费用报销】

盖有医院收费专用章的住院发票原件、医疗费汇总清单原件、盖有医院公章的出院小结或记录(中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录)(原件、复印件1份)。

备注：医疗机构非全国联网或全省联网医院，需提供医院医保定点证明。

报销流程

1.持卡住院者

持社保卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，由个人医保账户余额支付。

2.无卡住院者

参保人无卡期间须住院治疗的，需携带报销材料到市、各区行政服务中心医保窗口办理，窗口经办人对参保人待遇申领资格进行确认，复审报销材料，经审核，资料齐全、符合条件的，经办人将医疗费用明细逐条录入系统;审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。

报销范围

一般情况下，医保费用的报销遵循以下几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以按比例或限额报销的：

1.正常享受待遇期内(医保没断缴);

2.在定点医疗机构就医;

3.符合基本医疗保险“三个目录” (基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)范围;

4.在起付线以上和封顶线之内;

5.符合住院、普通门诊、门诊特定病种、补充医疗保险等相应待遇政策规定。而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

报销比例

厦门城乡居民医保费用报销比例简明表(7月—2022年6月)

项目				三级医院	二级医院	一级医院
基本医疗保险	门诊	起付标准（个人自付）		500元
		起付标准以上～10000元		45%	55%	65%
		≧10000元		65%	75%	85%
	住院	起付标准(个人自付)	首次住院	1000元	600元	200元
			二次及以上住院	500元	300元	100元
		起付标准以上～最高支付限额		73%	80%	90%
	最高支付限额			门诊和住院合计10万元
大病医疗保险		起付标准（个人自付）		25474元

		25474元～10万元（含）		60%
		10万元～20万元（含）		70%
		>20万元		80%
		最高赔付限额		门诊和住院合计40万元
参保条件		1、未参加本市或异地职工基本医疗保险、异地城乡居民基本医疗保险的年满16周岁以上本市户籍居民。2、未参加本市或异地职工基本医疗保险、异地城乡居民基本医疗保险的港、澳、台非从业人员。

缴费标准		个人缴费标准为每人每年400元，财政补助标准为每人每年740元。其中：本市户籍特困、低保、持有第二代残疾人证等救助对象,个人免缴医疗保险费。

备注		1、对连续参保者，基本医疗保险门诊报销比例在原来基础上，每满一年提高一个百分点，最多可提高5个百分点。 2、城乡居民连续参保时间不满12个月的，大病保险待遇按正常参保待遇的50%赔付；连续参保时间满12个月不满24个月的，按正常参保待遇的75%赔付；连续参保时间满24个月的，按正常参保待遇的100%赔付。 3、城乡居民基本医疗保险根据参保人员户籍迁入厦门时间设立医保统筹基金最高支付限额。其中户籍迁入不满一年的，医保统筹基金支付门诊和住院医疗费用的最高支付限额，为城乡居民医保统筹基金最高支付限额的50%。户籍迁入每满一年的，医保统筹基金最高支付限额提高10％。 4、可与省内参保直系亲属建立家庭共济账户，支付在定点医疗机构门诊和住院发生的由个人承担的医疗费用（非疾病治疗类除外）、接种预防性免疫二类疫苗的费用、在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）和消毒用品（卫消字）的费用，体检费用等。 5、本市户籍参保人员每人每年，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医时发生的属于国家基本药物的药品费用、诊察费及常规医疗检查费用，不超过500元部分由医保统筹基金全部报销。该费用不用于抵付起付标准。